Összegtérítéses Egészségbiztosítási Útmutató

Mit nevezünk egészségbiztosításnak?

Mielőtt jobban belemélyednénk az összegtérítéses egészségbiztosítások, vagy régebbi nevén betegbiztosítások legfontosabb jellemzőinek megismerésébe, érdemes fogalom szintjén meghatározni, hogy mit is nevezünk valójában egészségbiztosításnak. A legtöbb ember számára ugyanis félreértésre adhat okot, hogy még a biztosítási szakmán belül sincs pontos definíció ezekre a konstrukciókra.

Mégis azt mondhatjuk, hogy egészségbiztosításnak tekinthetünk minden olyan biztosítási terméket, ami az egészségünk megőrzésével, az egészségi állapotunkkal kapcsolatban felmerülő károkkal vagy azok csökkentésével van összefüggésben. Ez a definíció ugyanakkor nem csak egy terméktípust fed le, hanem több – működésében jelentősen eltérő – formát.

Vagyis tulajdonképpen ezeknek a biztosítási termékeknek a gyűjtőneveként használják az egészségbiztosítás elnevezést. A félreértések tehát leginkább abban gyökereznek, hogy sokszor az ügyfelek is eltérő formát értenek ez alatt, ráadásul van olyan típus, aminek a biztosítási elemei átfedést mutatnak például a balesetbiztosítási termékekkel is. A megfelelő egészségbiztosítás megtalálásához tehát fontos, hogy különválasszuk az egyes típusokat és ismerjük azok működését.

Két nagyobb, működésében jelentősen eltérő egészségbiztosítási típus létezik:

• Magánorvosi, vagy más néven szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás
• Összegbiztosítás, vagy összegtérítéses egészségbiztosítás, régi elnevezéssel betegbiztosítás.

A magánorvosi egészségbiztosítás egy szolgáltatásfinanszírozó megoldás, ahol betegség esetén a befizetett biztosítási díj ellenében nem pénzt fizet a biztosító, hanem különböző magánegészségügyi szolgáltatások igénybevételére válunk jogosulttá.

Ezeket az ellátásokat a biztosítónkkal szerződésben álló magánkórházakban, illetve magánorvosi rendelőkben vehetjük igénybe. Ehhez pedig mindössze annyit kell tennünk, hogy panasz esetén felvesszük a kapcsolatot a biztosítónk ellátásszervezőjével. A továbbiakban ő fogja leszervezni a számunkra szükséges vizsgálatokat, így nekünk csupán annyi a teendőnk, hogy a megjelölt időpontban megjelenjünk az magánorvosi viziteken.

Ez a biztosítási forma tehát nem a betegségeink során fellépő anyagi terheket hivatottak csökkenteni, hanem a kiemelt színvonalú, gyors egészségügyi ellátást biztosítják.

Ezzel szemben az összegtérítéses egészségbiztosítás a meghatározott kockázati események bekövetkezése esetén a biztosítási szerződésünkben előre meghatározott biztosítási összeget fizet ki a részünkre.

Ilyen kockázati esemény lehet például egy kórházi kezelés, műtét, csonttörés, esetleg egy komolyabb, kritikus betegség diagnózisa. Ez a terméktípus tehát nem egy magasszínvonalú ellátást biztosít, hanem pénzt fizet a kedvezményezettnek.

Fontos különbség emellett az is, hogy az összegtérítéses egészségbiztosítások esetében egyáltalán nem szempont, hogy milyen egészségügyi ellátórendszerben vesszük igénybe a szolgáltatást. Vagyis akár magán- akár állami ellátásban részesülünk, minden esetben a szerződésben előre meghatározott összeget kapjuk majd meg.

Ez tehát azt is jelenti, hogy nem a tényleges kiadásainkat fizeti ki a biztosító. Az így kapott pénzt tehát bármire költhetjük, vagyis a biztosító nem határozza meg, hogy csak az egészségünk védelmét, vagy a rehabilitációt finanszírozhatjuk belőle.

A betegbiztosításból befolyó pénz célja a betegség, vagy baleset miatt kiesett jövedelem pótlása, hogy a kórházi kezelések, műtétek, rehabilitáció miatt betegszabadságon töltött időben se kelljen anyagilag nélkülözni. Ennek köszönhetően pedig a gyógyulás is nyugodtabb, stresszmentesebb és gyorsabb lehet.

Fontos tudni, hogy a betegbiztosítás, más kockázati biztosításokhoz hasonlóan a káresemény után téríti meg a biztosítási összeget. Vagyis ez a konstrukció jobban illeszkedik a kockázati elemeket tartalmazó biztosítások működéséhez, mint a magánorvosi szolgáltatást finanszírozó forma. A szemfülesebbek pedig azt is észrevehették, hogy egyes kockázati elemek átfedést mutatnak a balesetbiztosításokkal.

Itt érdemes megállnunk egy pillanatra, a két termék összefonódása kapcsán ugyanis számos tévhit és félreértés kering a világhálón, amiket érdemes letisztázni.

Úgy érdemes ezt elképzelni, hogy egyik a másiknak a részhalmaza. Az egészségbiztosítás a nagyobb halmaz, hiszen ez minden esetben fizet, ha bármilyen orvosi ellátásra szorulunk. Vagyis akkor is térít, ha betegség miatt kerülünk kórházba és akkor is, ha egy baleset miatt kell például megműteni, vagy amiatt szorulunk fekvőbeteg ellátásra.

Ezzel szemben a balesetbiztosítás csak baleseti események után téríti meg a kórházi kezelést vagy műtéteket. Így ez csak egy szűkebb eseménykör után fizet a számunkra.

Lehetőségünk van ugyanakkor akár mindkét típusú biztosítást is megkötni, ebben az esetben pedig egy baleseti sérülés esetében mindkét szerződés alapján térítést kapunk a biztosítótól.

Jó, ha tudjuk, hogy ezt nem csak két külön szerződésben köthetjük meg, vagyis nem csak külön köthetünk baleset- vagy egészségbiztosítást, hanem lehetőségünk van kombináltan élet-, baleset- és egészségbiztosítást kötni. Érdemes tehát alaposan körbenézni a piacon, hogy milyen konstrukció lehet az élethelyzetünk alapján legjobb a számunkra.

Biztosítónként eltérő, hogy különböző – előre meghatározott tartalmú – szolgáltatási szintek (pl. Bázis, Standard, Optimum, stb. csomagok), vagy éppen általunk – igény szerint – összeválogatható szolgáltatások közül választhatunk. 

Az egyes szolgáltatási szintek nem csak a kifizetések összegében, hanem a lefedett betegségek körében is eltérnek. Például a kritikus betegségek (szívinfarktus, daganatos betegségek, agyvérzés, stb.) biztosítása általában csak a magasabb szintű csomagokba került be.

Miután megismerkedtünk az alapfogalmakkal és az egészségbiztosítások legfontosabb tulajdonságaival, most tekintsük át, hogy pontosan miként is működik az összegtérítéses egészségbiztosítás. Cikkünk második felében részletesen bemutatjuk a betegbiztosítások felépítését, szerződéskötési feltételeket és módokat, illetve a kizáró tényezőket. Vágjunk is bele!

Hogy működik az összegbiztosítás?

Ahhoz, hogy átfogó képet kapjunk az összegtérítéses egészségbiztosítási termékek működéséről, érdemes először megismerkednünk kicsit részletesebben a felépítésükkel. Ez ugyanis nagy segítséget nyújthat majd az ideális termék kiválasztásában.

Ahogy azt már említettük a piacon két különböző összegtérítéses egészségbiztosítást tudunk kötni. Az egyik csoportba az önálló stand alone betegbiztosítások (pl. Uniqa Med Help III.), míg a másik csoportba a kombinált termékek (pl. Generali Testőr Élet-, Egészség-, és Balesetbiztosítás) tartoznak.

Itt fontos megemlíteni, hogy a két típus között két nagyobb eltérést is találhatunk. Az egyik, hogy az önálló egészségbiztosítások nem tartalmazhatnak életbiztosítási elemet, vagyis az ilyen konstrukciók nem fizetnek halál esetén. Ez tehát azt is jelenti, hogy a pénzt minden esetben a biztosítottnak fizetik ki.

Ezzel szemben a kombinált formák tartalmazhatnak életbiztosítási elemet, vagyis ebben az esetben egy végzetes betegség vagy baleset esetén egy haláleseti összeget is kifizethet a biztosító az általunk megadott kedvezményezettnek.

A másik fontos különbség az egyes kockázati elemek összeállításában van. Jellemzően ugyanis a stand alone termékeknél előre meghatározott csomagok közül választhatjuk ki azt, ami az igényeinkhez legjobban illeszkedő elemeket és összegeket tartalmazza. Ezzel szemben a kombinált termékek esetében nagyobb arányban találunk olyan lehetőséget is, ahol mi válogathatjuk össze a számunkra szükséges elemeket és a hozzájuk tartozó térítési összegeket is egyenként határozhatjuk meg.

Ami viszont közös minden betegbiztosításban, azok a tipikus elemek, amik után a legtöbb esetben fizet a biztosító. Ilyen például a műtéti térítés, amiket rendszerint a súlyosság alapján 3-4 különböző kategóriában határoznak meg és a térítési összeget is ez alapján rögzítik a szerződésben.

A legtöbb csomag tartalmazza a kórházi napi térítési lehetőséget, ami szolgáltatási szinttől, illetve választott módozattól függően kórházban töltött naponként 5 ezer forinttól akár 25 ezer forintig is terjedhet.

Ezeken felül a biztosítási események részét képezheti a baleseti kockázati biztosításoknál is megjelenő csonttörés, égési sérülés, vagy akár egy szerződésben rögzített szintet meghaladó szervezeti egészségkárosodás, rokkantság.

Ezek tehát azok az elemek, amiket a legtöbb alapcsomagban megtalálhatunk. Létezik ugyanakkor a piacon olyan biztosító, aminek a csomagjai olyan nem tipikus egészségbiztosítási eseményt is tartalmaznak, mint például a gyermek születésével kapcsolatos térítés.

Ez az elem nagy segítség lehet egy ifjú pár számára. Hiszen, ha a szülés komplikációmentesen, természetes úton zajlik le, akkor a szülők megkapják ennek az összegét, plusz a kórházban töltött napok száma alapján a napi díjat is. Ha pedig császármetszésre kerül sor, akkor a szülési térítés (és kórházi napidíj) mellett, a műtét után járó összeget is megkapják a szülők.

Mitől függ a pontos biztosítási összeg?

Ahogy azt már írtuk is, van olyan, ahol mi határozzuk meg a biztosítási események körét és azt is, hogy mekkora legyen a kifizetési összeg, illetve van olyan konstrukció, ahol a biztosító előre meghatározza a termékek körét és a hozzá tartozó térítés mértékét. Ami viszont mindkét esetben igaz, hogy szerződésben rögzítik ezeket az összegeket.

Ez lehet egy előre meghatározott fix 300 vagy 500 ezer forintos műtéti térítés, vagy egy 20 ezer forintos kórházi napi térítés is, amit a biztosító felszoroz majd a kórházban töltött napok számával. Tehát minden esetben ezt fizeti ki a számunkra a biztosító, a szerződésben rögzített összegtől egyik módozat sem tér el.

Azt ugyanakkor fontos szem előtt tartani, hogy a biztosító minden esetben utólagosan térít. Tehát csak a műtét vagy kórházi kezelés után fordulhatunk a biztosítóhoz, ami azt is jelenti, hogy a gyógyulás költségeit nekünk kell előzetesen megfinanszírozni.

Az összeg kifizetése után ugyanakkor a biztosító nem szól bele, hogy az általa kifizetett összeget mire használjuk fel. Így ez a pénz rugalmas megoldást kínálhat számunkra, akár a gyógyuláshoz szükséges gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök megvásárlására, vagy éppen a családi költségvetésből kieső jövedelem pótlására.

Itt érdemes megemlítenünk a kifizetésekkel kapcsolatban egy tévhitet, ami gyakran okoz félreértést az ügyfelek, érdeklődők körében. Sokan ugyanis kifejezetten a jövedelemkiesés pótlására vonatkozó díjtételt is keresnek az egészségbiztosítási csomagokban. 

Természetesen a biztosítás miatt kapott összeggel szabadon rendelkezhetünk, azaz a betegségünk miatt kiesett jövedelem pótlásaként is tekinthetünk rá, de ezt a pénzt nem kifejezetten azért kapjuk, mert csökken a jövedelmünk (vagyis a jövedelemkiesés nem egy biztosítási esemény), hanem azért, mert műtéten estünk át,kórházi ápolásra szorultunk, esetleges súlyos betegséget vagy egészségkárosodást diagnosztizáltak nálunk.

A kárbejelentés és kifizetés folyamata

Abban az esetben, ha bekövetkezett a biztosítási esemény, vagyis például megműtöttek, esetleg hazatértünk egy kórházi kezelésből, vagy begipszelték az eltörött kezünket, akkor az első és legfontosabb, hogy ezt a lehető leghamarabb – általában 8 napon belül – jelezzük a biztosítónak.

Fontos, hogy minden esetben vegyük figyelembe a biztosítási szerződésünkben előírt határidőket, mert ez biztosítónként eltérő lehet, ahogy az is, hogy pontosan milyen dokumentumokat kell benyújtanunk a kifizetéshez. 

Az ugyanakkor minden biztosítónál előírás, hogy a felmerülő egészségügyi problémát orvosnak kell megállapítania. Vagyis orvosi zárójelentés nélkül biztos, hogy nem fizet számunkra egyetlen biztosító sem. Ezt tehát érdemes szem előtt tartani, hogy ha kiesünk a munkából betegség miatt, de nem szorulunk orvosi ellátásra, akkor nem fizet a biztosító, mivel nem tudjuk bizonyítani, hogy ténylegesen egészségügyi okok állnak a háttérben.

Tehát a bejelentésünk mellé csatolni kell a laboratóriumi és/vagy egyéb diagnosztikai vizsgálatok eredményeit, a kórházi zárójelentést, és ha van, akkor a biztosító által előírt egyéb dokumentumokat.

Ha pedig minden dokumentum hiánytalanul a biztosítóhoz került, akkor a kifizetés előtt még a biztosító elindít egy fedezetellőnőrzési eljárást. Vagyis megvizsgálja, hogy az adott eseményre érvényben van-e az egészségbiztosításunk, illetve leellenőrzi, hogy van-e díjhátralékunk. Miután ez az eljárás zökkenőmentesen lezajlott, akkor kifizeti számunkra a szerződés szerint járó összeget.

Milyen kizáró okok vannak?

Természetesen, mint minden kockázati biztosítási terméknél, a biztosítók ebben az esetben is feltételeket szabhatnak meg a szerződéskötés előtt, amelyek a kifizetés megtagadását  eredményezhetik. Emellett olyan esetekkel is találkozhatunk, amik eleve kizárják a betegbiztosítás megkötését.

A pontos információk minden esetben a biztosítók egyéni szerződési feltételeiben találhatók meg, ugyanakkor a teljesség igénye nélkül összegyűjtöttünk pár esetet, melyek gyakran előforduló kizáró tényezők lehetnek.

Kizárást vonhat maga után:

• Ha valaki nem teljesíti adminisztrációs kötelezettségeit, például elmulasztja a közlési- és változásbejelentési, kötelezettségét, vagy a megadott határidőn túl jelenti be a biztosítási eseményt.
• Ha valakivel szemben a szándékos gondatlanság, vagy jogellenes magatartás vétsége felmerül. Például ittasan, vagy tudatmódosító szer hatása alatt volán mögé ül, és baleset következtében sérülést szenved.
• Ha bűncselekmény szándékos elkövetése közben megsérül és egészségkárosodást szenved a biztosított.
• Ha öngyilkossági kísérlettel összefüggésbe hozható a sérülés, vagy emiatt alakul ki maradandó egészségkárosodás.
• Ha egy betegséggel kapcsolatban már a kockázatviselés kezdete előtt elindult egy gyógykezelés. De ide tartoznak azok a  betegségek is, amelyek már a biztosítás megkötése előtt fennálltak és diagnosztizálták. Ide tartoznak például a velünkszületett betegségek, vagy egy már diagnosztizált vesekő.
• Ha nem biztosítási esemény (pl. baleset égési sérülés) miatt szükséges plasztikai műtétet végeznek el rajtunk. Vagyis, ha elégedetlenek vagyunk a testünkkel és ezért “fekszünk a kés alá” vagy vetjük alá magunkat egy zsírleszívásnak, akkor nem fizet műtéti térítést a biztosító. 
• Ha krónikus betegségünk folyamatos rehabilitációt igényel (pl. művesekezelés)
• Ha versenyszerű sporttevékenység miatt szorulunk orvosi ellátásra.

Miután megismertük az összegtérítéses betegbiztosítások működésének alapjait, tekintsük át, milyen módon tudjuk azt megkötni, és mire kell kiemelt figyelmet fordítanunk a szerződéskötés folyamatában.

Hogyan indítható a összegtérítéses egészségbiztosítás?

Ahogy arról korábban már írtunk, összegtérítéses egészségbiztosítást (régi nevén betegbiztosítást, vagy egyes biztosítók szóhasználatában betegségbiztosítást) indíthatunk csomagalapon vagy úgy, hogy mi válogatjuk össze bele a kockázati események körét. Ez utóbbi esetben akár az egyes biztosítási események után kifizetésre kerülő térítés összegét is mi adhatjuk meg. 

Vagyis, ha magunk válogathatjuk össze a kockázati események körét, akkor egy teljesen egyénre és élethelyzetre szabható biztosítási konstrukciót tudunk kialakítani, viszont nem szabad figyelmen kívül hagynunk, hogy ha sok biztosítási eseményt választunk relatíve magas térítési összegekkel, az jelentősen megnövelheti a biztosítási díjat.

A csomagalapú biztosítások esetében előre meghatározott térítési elemekre és meghatározott összegekre köthetünk biztosítást. 

A csomagokat kínáló biztosítóknál általában 3-5 különböző szintű csomag közül választhatunk. A csomagokban eltérő mennyiségben és térítési összeggel találunk biztosítási eseményeket. Az alapcsomag kevesebb eseményt és alacsonyabb kifizetési összegeket tartalmaz, míg mondjuk a legjobb prémium csomag már több kritikus betegséget is biztosítási eseményként kezel, és a többi kockázati elem tekintetében is magasabb kifizetésekkel bír.

Az első fontos kérdés, amit érdemes letisztázni, mielőtt szerződést kötünk, hogy önálló vagy kombinált formában szeretnénk egészségbiztosításunkat elindítani. Sokszor bizony már ezt sem könnyű egyedül otthon pusztán csak a biztosítói oldalakon megtalálható információkra hagyatkozva eldönteni.

Éppen ezért jó, ha tudjuk, hogy a szerződéskötés előtt többféle lehetőségünk is van, hogy információt gyűjtsünk a megfelelő termék kiválasztásához.

Az egyik lehetőség, hogy személyesen felkeressük az egyes biztosítók saját ügynökeit, vagy hozzánk legközelebb eső kirendeltségeit, ahol feltehetjük kérdéseinket, majd az így kapott információ birtokában döntünk az adott biztosító szerződése kapcsán.

Arra viszont fel kell készülnünk, hogy ez a módszer rendkívül időigényes lehet, továbbá megfelelő biztosítópiaci ismertek hiányában könnyen elveszhetünk az egyes szolgáltatók által kínált konstrukciók között.

Ráadásul az egyes biztosítói ajánlatok feltételeit meglehetősen nehéz laikus szemmel összehasonlítani, mivel a különböző biztosítótársaságok ügynökei – hiszen kizárólag az adott biztosítót képviselik – minden esetben a saját csomagjaikat próbálják a legjobb választásnak beállítani.

Ha tehát szeretnénk biztosra menni, és elkerülni a megfelelő biztosítás felkutatásával járó valamennyi bonyodalmat, vagy esetleg élethelyzetükből adódóan egyedi megoldásokra van szükségünk, akkor célszerű független alkusz segítségét kérni a megfelelő egészségbiztosítás kiválasztásához. 

Ők ugyanis minden esetben a mi megbízásunkból és a mi érdekünkben járnak el, ami jogszabályi előírások alapján kötelező is a számukra. 

Ráadásul a független alkuszi szolgáltatás teljesen kötelezettségmentes és ingyenes. Vagyis a szolgáltatás igénybevétele miatt ránk semmilyen plusz költség nem hárul, és maga a biztosítás díja is pontosan ugyanannyiba fog kerülni, mintha a biztosító kirendeltségén vagy ügynökén vagy keresztül kötnénk meg.

Egy alkusz a piac összes releváns szereplőjével kapcsolatban áll, így alapos ismeretekkel rendelkezik az elérhető kínálatról, ezáltal képes a számunkra legmegfelelőbb terméket kiválasztani. 

Mindemellett pedig azt is érdemes szem előtt tartani, hogy bár a szerződés megkötése minden esetben az adott pénzintézettel történik, ugyanakkor az ezzel járó összes adminisztratív feladatot átvállalja az alkusz, amivel jelentős mennyiségű időt és energiát spórol meg számunkra.

A szerződés megkötése előtt van még néhány szempont, amit érdemes átgondolni. Az egyik, hogy milyen futamidővel, milyen időtávra szeretnénk egészségbiztosítást kötni, a másik pedig, hogy milyen formában szeretnénk elindítani. 

Köthetünk ugyanis szerződést egyénileg, családosan vagy akár céges keretek között is. Ez utóbbi egészségbiztosítás elindítása némiképp eltér a másik kettőtől, mielőtt azonban kitérnénk ezekre a specifikumokra tekintsük át, a futamidővel kapcsolatos legfontosabb információkat.

Milyen időtartammal indítható  egészségbiztosítás?

A futamidő vonatkozásában alapvetően két csoportba sorolhatjuk az összegtérítéses és a magánorvosi egészségbiztosításokat is:

• tartam nélküli és 
• tartamos vagy más néven fix futamidejű.

A tartam nélküli konstrukciók egyik legfontosabb tulajdonsága, hogy nem rendelkeznek a hétköznapi értelemben vett futamidővel, azaz határozatlan időre szólnak. Első alkalommal a biztosítási szerződésünket egyéves időintervallumra kötjük, ami ezután minden évben automatikusan meghosszabbodik egy további évre. Ugyanakkor, ha szeretnénk a szerződésünket felmondani, akkor azt is megtehetjük bármelyik évforduló előtt harminc nappal.   

Azt viszont fontos tudni, hogy a tartam nélküli biztosításokat az évfordulóra általában a biztosító is bármikor felmondhatja. Emellett azt is megteheti, hogy a biztosítási díjat emeli meg, ha túl kockázatos ügyfélnek ítél meg bennünket. Tipikusan ilyen eset, ha például egy évben több komolyabb orvosi ellátásra szorultunk, mert mondjuk balesetet szenvedtünk és ennek szövődményeként hónapokkal később kialakult egy betegség, ami miatt további műtétre és kezelésekre szorultunk.

Ha tehát a biztosító díjemeléssel hosszabbítja csak meg a szerződésünket, akkor lehetőségünk van azt elutasítani, ha az számunkra annyira kedvezőtlen konstrukció, ami már nem éri meg. Azt ugyanakkor minden esetben fontos szem előtt tartani, hogy a  már kialakult betegségek, sérülések későbbi kezeléseit egy új szerződés már semmiképpen sem fogja finanszírozni, vagyis előfordulhat, hogy még a díjemeléssel is jobban járunk, mintha egyáltalán nem lenne egészségbiztosításunk.

A másik lehetőség pedig – a biztosítók által gyakrabban alkalmazott módszer – a tartamos szerződés, amiket rendszerint 5 – 20 éves futamidővel köthetünk meg.

Ennek a típusnak a legnagyobb előnye, hogy a biztosító a futamidő alatt nem bonthatja fel egyoldalúan a szerződést és nem emelhet a díjakon, gyakorlatilag semmilyen indokkal sem. (!)

Arra ugyanakkor mindenképpen érdemes odafigyelni, hogy ha biztosítottként tartósan nem fizetjük a díjat (2-3 hónapnál nagyobb csúszás), vagy éves fizetés esetén az évfordulót követő szintén 2-3 hónapban nem rendezzük azt, akkor a biztosító jogosult megszüntetni a szerződést.

Természetesen nekünk biztosítottként, ennél a tartamos formánál is lehetőségünk van szerződést bontani minden évforduló előtt – minimum 30 nappal – a megfelelő nyomtatvány kitöltésével vagy nyilatkozat megtételével. 

Azt ugyanakkor nem győzzük eleget hangsúlyozni, hogy szerződésbontás előtt mindenképpen érdemes mérlegelni, hogy valóban ezzel a döntéssel járunk-e a legjobban. Ugyanis, ha a kor előrehaladtával megromlik egészségi állapotunk, és mondjuk később egy kockázati szempontból jelentős betegséget diagnosztizálnak nálunk, akkor azt követően a biztosítók már nem fognak új szerződést kötni velünk.

Ezért egy felelőtlen szerződésbontás miatt – még ha a meglévő biztosításnál első ránézésre kedvezőbb díjazású terméket is találunk – megeshet, hogy a már meglévő védelmünket is elveszítjük.

Egyéni és családi konstrukció

A biztosításunk időtartama mellett a másik lényeges szempont, hogy milyen formában kötjük meg a szerződést. Csak egyéni szerződésben gondolkozunk, vagy az egész családunkra ki szeretnénk terjeszteni a védelmet?

A leggyakrabban keresett egészségbiztosításnak az egyénileg kötött szerződéseket tekinthetjük. Ezt bárki megkötheti önmaga számára, de arra is láthatunk példát, hogy egy családfő például külön egyéni szerződést köt a feleségére, vagy éppen a gyermekére. Ez utóbbi esetekben a családfő a szerződő és egyben a díjfizető, a biztosított viszont, akinek az egészségügyi beavatkozásai után fizet a biztosító, az a felesége vagy éppen a gyermeke.

Szeretteink külön biztosításánál ugyanakkor van egy kedvezőbb lehetőség is, mégpedig a szakértelemmel összeállított családi egészségbiztosítási csomag, amit minimum öt évre jellemzően 2-5 fő részére köthetünk meg.

Egy ilyen csoportos kedvezménnyel tehát könnyedén, egy szerződésben megoldhatjuk magunk és szeretteink védelmét. Ezáltal a legfiatalabbaktól a legöregebbekig – konstrukciótól függően akár 0-70 éves korig – mindenkit biztosítási védelem alá helyezhetünk a váratlan felmerülő egészségügyi problémák ellen.

Ugyanis a családi betegségbiztosítás által olyan csomaghoz juthatunk, ami egy biztosítási kötvényen kerül vezetésre, ezáltal kedvezőbb költségszerkezet és egyszerűbb adminisztrációs terhek jellemzik. Mindezek mellett, családtagjainkat akár eltérő kockázati események és összegek mellett biztosíthatjuk. Hiszen egy gyermeket életviteléből adódóan más kockázati tényezők fenyegetnek, mint mondjuk egy nagyszülőt, aki már jól megérdemelt nyugdíjas éveit tölti.

További előnye a családi konstrukcióknak, hogy az idősebb családtagjainkat is könnyebben biztosíthatjuk, akiknek egyébként már csak nehezebben, magasabb biztosítási díj ellenében találnánk egyéni védelmet.

Céges betegbiztosítás

Az egyéni és családi biztosítási konstrukciók után ismerkedjünk meg a céges egészségbiztosításokkal is, amik az egyes cégek aktív munkavállalóinak mindennapjait hivatottak megkönnyíteni.

Egy felelősségteljes vezető pontosan tudja, hogy a dolgozói jóléte nem csak a megfelelő bérezésen múlik, hanem a testi és lelki egészségükre is kiemelt figyelmet kell fordítania. Hiszen ezek a tényezők komoly hatást gyakorolnak egy vállalat produktivitására, és befolyásolják piaci sikerességét a konkurens cégekkel szemben.

Manapság tehát, amikor a jó munkaerőért szabályos verseny folyik a munkáltatók között, a munkaerő megtartás egyik fontos eszköze lehet a béren kívüli juttatásként is adható céges egészségbiztosítás.

Hasonlóan a céges életbiztosításokhoz, a biztosítóval történő szerződéskötés a munkáltató feladata, vagyis ő lesz a szerződő, aki a biztosítás díját is fizetni fogja.

A csoportos szerződéskötésnek köszönhetően ebben az esetben is csökkennek az adminisztrációs terhek, csakúgy, mint a családi egészségbiztosítások esetében. Továbbá a díjszerkezet is jelentősen átalakul, lényegesen olcsóbb lesz, mivel minél nagyobb létszámot biztosítunk – a nagyobb kockázatközösség miatt – a dolgozónkénti fajlagos díjak egyre kedvezőbbek.

Ráadásul egy ilyen biztosítás úgy válik olcsóbbá, hogy közben a biztosítási események köre akár bővülhet is. A biztosító ugyanis eleve teljeskörűbb ajánlatokat adhat egy csoportos szerződés esetén, mint az egyéni csomagoknál, hiszen egy ilyen konstrukció csökkenti az egyes személyek egyéni kockázatait.

Azt ugyanakkor fontos szem előtt tartani, hogy ha a dolgozó elhagyja a munkahelyét, akkor többnyire elveszíti biztosítotti státuszát is. Ilyen esetben tehát, ha tovább szeretné élvezni a munkavállaló a biztosítási védelmet, akkor egy új egyéni vagy családi szerződést kell kötnie.

A másik lényeges dolog, amit tudnunk kell ezekről a csoportos biztosításokról, hogy a Cafetéria törvény 2019-ben történő módosításával a jogalkotó megszüntette az adómentességüket. Ebből kifolyólag jelentős közterhek sújtják ezeket a juttatásokat, aminek köszönhetően az utóbbi időszakban – főleg a munkaerőhiánnyal kevésbé küzdő piacon tevékenykedő, kisebb cégek esetén – sokat veszítettek népszerűségükből. 

Mennyibe kerül az összegtérítéses egészségbiztosítás?

Most, hogy megismertük az összegtérítéses egészségbiztosítások elindítását, működését és feltételeit jogosan merülhet fel a kérdés, hogy mindez mekkora költségekkel jár és milyen rendszerességgel érinti ez a kiadás a költségvetésünket. 

Nagyon nehéz ugyanakkor erre a kérdésre egzakt választ adni, mert a betegbiztosítások díját több tényező együttesen alakítja ki.

A biztosítási díj kiszámításakor a biztosító elsőként azt veszi figyelembe, hogy egyéni, céges vagy csoportos biztosításról van szó. Mivel azonban, ahogy azt az előzőekben is írtuk, az alap egészségbiztosítási konstrukciók egyéni szerződésekre vannak kialakítva, ezért most mi is ez alapján mutatjuk be a díjszabást befolyásoló tényezőket.

A költségek meghatározásánál tehát a biztosító figyelembe veszi:

• a biztosított személy életkorát, ugyanis minél fiatalabban kötünk biztosítást, többnyire annál alacsonyabb díjjal számolhatuk. 
• a biztosítási események körét, mivel ezek alapvetően befolyásolják a díjak mértékét, azaz hogy milyen széleskörű biztosítói védelmet szeretnénk kérni. Itt fontos megemlíteni azt is, hogy jelentős mértékben befolyásolhatja a biztosításunk költségeit, ha a csomagalapú típus helyett olyan konstrukciót választunk, ahol mi válogathatjuk össze a kockázati események csoportját.
• a biztosítási összegeket, mivel az adott elemhez tartozó magasabb összeg nagyjából arányosan növeli biztosításunk díját is.
• milyen időtartamra kötjük meg a szerződésünket, ugyanis egy 20 évre megkötött szerződés valamivel drágább lesz, mint egy 5 éves futamidejű, ahol a kockázatvállalás már fiatalabb korunkban véget ér.

Az így kapott díjkalkulációt pedig tovább pontosítja a biztosító néhány fontos információ birtokában. 

Megvizsgálják még ugyanis a fentieken túl:

• a foglalkozásunkat, hiszen például egy fegyveres biztonsági őr magasabb kockázati besorolást kap, mint egy adminisztratív irodai alkalmazott. 
• a káros szokásainkat, vagyis, hogy dohányzunk-e és milyen mértékben, vagy milyen gyakran fogyasztunk alkoholt.
• teszünk-e aktívan egészségünk megőrzéséért, azaz sportolunk-e rendszeresen, és milyen életvitelt élünk. 

Láthatjuk tehát, hogy pontos díjakról meglehetősen nehéz beszélni, mivel számtalan tényező együttese alakítja az egészségbiztosításunk éves díját, amit mi magunk határozhatunk meg, hogy milyen ütemezésben szeretnénk rendezni a biztosító felé. 

Lehetőségünk van ugyanis havonta, negyedévente, félévente vagy évente is fizetni, így még inkább a saját igényeinkre szabhatjuk a konstrukciót. Hiszen, ha év végén kapunk egy nagyobb bónuszt munkahelyünkön, akkor abból akár egy összegben is kifizethetjük az éves díjat. Ugyanakkor azt is megtehetjük, hogy kisebb összegeket fizetünk be minden hónapban, ha úgy könnyebb kigazdálkodni a biztosítás költségét.

Ha mégis szeretnénk egy hozzávetőleges összeget mondani a biztosítási díjakra, akkor azt mondhatjuk, hogy egy harmincas évei közepén járó, aktív életet élő, egészséges ember akár már havi 7 ezer forinttól találhat magának összegtérítéses egészségbiztosítást, amivel baj esetén már megfelelő szinten pótolhatja kieső jövedelmét, illetve fedezheti az egészségügyi többletköltségeit.

Esettanulmányok

Az alábbiakban két kitalált történettel szeretnénk szemléltetni az elméleti ismeretek gyakorlati alkalmazását. Nézzük meg tehát, hogy milyen jelentősége van annak, ha valaki előrelátó módon cselekszik, és felkészül a váratlan helyzetekre is.

Kovács család

Dániel negyvenes évei elején járó csoportvezető egy fővárosi távközlési vállalat üzemeltetési osztályán. Felesége, Beáta óvónő, és van egy kislányuk, Lilla, aki szeptemberben kezdte meg az általános iskolát.

Bár nem élnek fényűző életet, de a család mindennapjai stabil anyagi körülmények között telnek, hitelük nincs, és rendelkeznek pár hónapra elegendő megélhetési tartalékkal is.

Ebből kifolyólag, Dániel nem tartja szükségesnek egy egészségbiztosítás megkötését, felesleges kiadásként tekint a havonta fizetendő biztosítási díjra, ami csak a “sárga csekkek” számát gyarapítaná.

Sajnos, azonban a baj nem válogat, és akkor jön, amikor senki sem számít rá. 

Egy szerencsétlen mozdulat következtében Dániel elesik a lépcsőházban és súlyos térdsérülést szenved, amit műteni is kell, utána pedig rehabilitálni. Így a kórházban töltött napok után hosszas lábadozásra kényszerül. 

Mivel a családfő nem rendelkezett biztosítással, így a táppénzen kívül – ami a munkabérének 60%-a – nem jár neki semmilyen ellátás.

A megnövekedett egészségügyi kiadások és a hosszas lábadozás ideje alatt, viszont ugyanúgy jönnek a befizetnivalók, így hozzá kell nyúlni a családi tartalékhoz is, ami további feszültséget eredményez. A gyógyulás ideje alatt teljesen kiürítik a családi perselyt, amiből nagyon nehezen tudnak csak helyrerázódni, és folytatni megszokott életüket.

Szabó család

Ferenc szenior menedzser egy könyvvizsgálattal, adó- és üzleti tanácsadással foglalkozó multinacionális vállalatnál. Munkája miatt rengeteget dolgozik és sokszor estébe nyúló tárgyalásokat bonyolít le. Felesége, Bettina asszisztens egy szállítmányozási cégnél, akivel együtt nevelik két iskolás gyermeküket.

Ferenc munkájának köszönhetően családjával jó anyagi körülmények között élhetnek, gondos apaként mindig igyekezett a legjobb feltételeket megteremteni kisiskolás lánya, Renáta, és végzős gimnazista fia, Tibor jövőjének biztosítása érdekében.

Előrelátó szülőként – gondolva a váratlan helyzetekre – feleségével úgy döntenek, hogy kötnek egy egészségbiztosítást Ferenc számára, a legjobb termék kiválasztásához pedig egy független szakértő segítségét kérik.

Az ingyenes konzultáció során Ferencék elmondják elképzeléseiket, majd ennek megfelelően sikerül kiválasztani a számukra optimális betegbiztosítást, ami az összes fontosabb esemény ellen – így a kritikus betegségekre is – védelmet nyújt.

Sokáig úgy tűnt túlaggódóak voltak, amikor egészségbiztosítást kötöttek, mivel Ferenc kicsattanó egészségnek örvendett.  Egy nap viszont a családfő a munkahelyén hirtelen nagyon rosszul lett, és mellkasi fájdalomra panaszkodott. A mentők szállították kórházba, ahol az orvos megállapította, hogy Ferencnek szívinfarktusa volt.

Az életmentő kórházi kezelést követően megkezdődött a családfő hosszas otthoni lábadozása, amit folyamatos kontrollvizsgálatok is követtek. Eközben megtették biztosítójuk felé a szükséges bejelentést, és ezzel egyidejűleg csatolták a szükséges dokumentumokat, kórházi zárójelentést is. A biztosító kifizette a kritikus betegség után járó 2 millió forintos biztosítási összeget, és a kórházi napi térítés összegét is. 

Ennek köszönhetően Ferenc lábadozása idején a család anyagi nehézségek nélkül  folytathatta a mindennapi életét. Ez pedig nagyban hozzájárult ahhoz, hogy Ferenc stresszmentesen és zavartalanul gyógyulhatott. Tudta ugyanis, hogy szeretett családja anyagi biztonságban van, nem kell túlhajtaniuk magukat a mindennapi betevőért, vagy egy kis szórakozásért. Ennek a nyugodt, stabil és támogató otthoni környezetnek hála pedig gyorsabban visszatérhetett a munka világába is.

Miért éri meg összegfinanszírozó egészségbiztosítást kötni?

Az általunk bemutatott két történetetet teljes egészében a képzelet szülte, de bármikor megtörténhet a mi életünkben is. Hogy éppen melyik forgatókönyv főszereplői leszünk, az csakis a jelenben meghozott döntéseinken múlik.

Ami viszont szinte minden esetben borítékolható, hogy előbb vagy utóbb mindannyiunk életében eljön az a pillanat, amikor valamilyen egészségügyi ellátást kell igénybe vennünk, mert megbetegszünk. Az ilyen váratlan helyzetek ellen nyújtanak megfelelő védelmet a cikkünkben bemutatott összegtérítéses egészségbiztosítások, amik a gyógyulásunk során fellépő anyagi terheinket enyhíthetik.

A megfelelő egészségbiztosítás kiválasztása ugyanakkor, ahogy azt láthattuk is, nem egyszerű, hiszen számos eltérő szempontot szem előtt kell tartanunk. Nem mindegy például, hogy önálló vagy kombinált termékben gondolkozunk, csomag alapon vagy egyénileg összeállított elemekkel szeretnénk szerződést kötni.

Az ideális betegbiztosítás megtalálásában tehát érdemes szakértői segítséget kérni, aki segít eligazodni a biztosítók különböző konstrukciói között.